设置医疗机构申请书

武昌区卫生局：

    申请人汪志高，男，现年36岁，汉族，已婚，籍贯应城，家住应城城中复兴巷15—17号，中西医结合专科毕业，在应城市举办和从事个体医疗门诊达13年，系中华特色医药协会会员、中国针灸协会会员，身份证号：4222207004263410。

    本人在自己举办和从事个体医疗门诊的13年中，积累了举办和管理的宝贵经验，锻炼和培养了一支相应的医护人员，配备了一整套与我医疗范围相应的医疗设备，更让我在从医的过程中，边干边学，提高了医德和医技。1992年12月，取得了《医师资格证书》；1996年7月，获得了湖北医科大学《中西医结合专科毕业证书》；1997年10月，取得了《中医内科执业证书》；1999年5月，取得了《湖北省执业医师资格证书》；2005年7月，我在武汉大学第一临床学院进修，取得了《针灸科进修结业证书》。

    由于本人一贯遵纪守法，爱岗敬业，医德好，医技高，我在应城城关开办的“智高门诊部”深受广大病友欢迎。为了解除更多的病友痛苦，扩大“智高门诊”的社会效益和经济效益，本人已在武昌区 街  号依法设立医疗机构，名称暂定为《武昌智高门诊部》，医疗范围：中西医结合科、内科、骨伤科和针灸科，我为法定代表人。

 
       申请人：汪志高     200x年2月9日